La investigación de accidentes no busca culpables
Cuando ocurre un accidente en una empresa, muchas veces aparece la misma pregunta:
“¿Quién fue?”
Pero esa no es la pregunta correcta.
La investigación de accidentes no existe para encontrar culpables.
Existe para entender por qué ocurrió el evento y evitar que vuelva a repetirse.
Más allá del error humano
Cuando una investigación termina con conclusiones como:
- descuido del trabajador
- error humano
- falta de atención
generalmente significa que la investigación se quedó en la superficie.
Detrás de un accidente casi siempre hay causas más profundas:
- procedimientos poco claros
- tareas que se ejecutan distinto a lo planificado
- presión por tiempo
- controles que dejaron de aplicarse
- supervisión insuficiente
Estas son las causas básicas.
¿Para qué le sirve esto a la empresa?
- Evitar que el mismo accidente se repita.
- Detectar debilidades en los procesos.
- Mejorar controles operacionales.
- Transformar un evento negativo en aprendizaje organizacional.
El problema no es solo el accidente que ocurrió.
El problema es el que puede volver a ocurrir si no se entiende por qué pasó.
— Diego Verdejo
Prevención Total
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